保险理赔时的调查内容主要分为以下几类,具体取决于案件性质和金额大小:
医疗记录
就诊医院名称、日期、诊断结果、治疗过程、药品使用等详细信息;
医疗机构需提供门诊/住院病历(保存期≥15/30年)。
投保信息与历史记录
既往病史(如未告知的体检异常、手术记录等);
同业理赔记录(如其他保险公司赔付情况);
集中投保行为(短期内多份高保额保单)。
财务与投保动机
被保险人财务状况(大额理赔时核查);
投保时间与出险时间间隔(短期出险需排除带病投保)。
高额理赔 :单次赔付金额超过合同约定限额;
短期出险 :刚过等待期(如重疾险90-180天、医疗险30-90天);
集中投保 :短期内在多家保险公司购买多份高保额保单;
理赔频率异常 :医疗险频繁理赔或疑似医疗滥用。
直接查询
通过医疗机构获取病历、检查报告等;
查询医保卡使用记录(购药、住院等)。
第三方调查
委托专业机构核实工作/居住地医院信息;
查询征信、消费记录等辅助信息。
信息交叉验证
保险公司间共享投保/理赔记录;
核对电子病历与投保时申报信息一致性。
健康告知的重要性 :投保时需如实告知健康状况,否则可能影响理赔;
授权书的作用 :投保时签署的授权书是保险公司查询信息的法律依据。
保险公司不会对所有案件进行深度调查,通常仅在存在疑点时介入。若对调查结果存疑,可通过提供充分证明材料维护权益。